Fallpauschalen
Die Fallpauschale ist ein spezielles System zur Vergütung ärztlicher Leistungen, die im Krankheitsfall von einem Arzt erbracht werden. Fallpauschalen bezeichnen die Vergütung einer bestimmten ärztlichen Behandlung im Fall einer Krankheit, die pauschal abgerechnet wird, ohne dabei auf die einzelnen Leistungen dieser Behandlung einzugehen. Die jeweiligen Fallpauschalen wurden ermittelt, indem die Erfahrungswerte der Behandlungsmethoden in Krankenhäusern kalkuliert und ausgewertet wurden. Anschließend wurde ein pauschalisiertes Entgelt für die jeweilige Behandlungsmethode festgelegt und in einem Fallpauschalenkatalog festgehalten.
Dementsprechend ist beispielsweise für eine Gallenblasenentfernung eine genaue Fallpauschale angesetzt, die von der Krankenversicherung des Patienten bzw. Versicherten an die Krankenhäuser und Kliniken gezahlt wird.
Seit dem 01.01.2004 ersetzt die Fallpauschale die Tagessätze, die vorher als Vergütungssystem von den gesundheitlichen Einrichtungen im Fall von stationären Heilbehandlungen zur Berechnung der Kosten angewendet wurden. Bei der Vergütung nach Tagessätzen wurde den privaten Krankenversicherungen und den gesetzlichen Krankenkassen die Behandlung ihrer Versicherten anhand der Verweildauer in der Einrichtung in Rechnung gestellt. Bei der Vergütung nach Tagessätzen bestand somit die Schwierigkeit darin, dass die Krankenhäuser umso mehr Geld von den Krankenversicherungen erhielten, desto länger der Versicherte sich in stationärer Behandlung befand. Nach der Umstellung von der Abrechnung nach Tagen hin zur pauschalen Vergütung nach Krankheiten ergeben sich positive Umstände, die den Wechsel zum Vergütungssystem der Fallpauschalen rechtfertigen.
Seitdem stehen die gesundheitlichen Einrichtungen noch stärker in der Pflicht, eine effiziente und trotzdem qualitativ hochwertige Behandlung zu gewährleisten, die für die Versicherten und für die Krankenversicherungen besser nachvollziehbar und transparenter ist.
Besonders diese Transparenz spielt bei der Vergütung nach Fallpauschalen eine große Rolle. So ist es nicht mehr möglich, dass ein Krankenhaus für eine bestimmte Heilbehandlung mehr abrechnet als ein anderes Krankenhaus, das für die exakt gleiche Operation eine bedeutend höhere finanzielle Leistung einfordern würde. Hiervon profitieren sowohl gesetzlich Versicherte wie auch Mitglieder in einer PKV. Es können in manchen Fällen auch Zusatzentgelte bei der Behandlung nach Fallpauschalen fällig werden. Dieser Fall tritt ein, wenn die Behandlung eines Patienten die angesetzte Fallpauschale überschreitet, wobei dann für jeden Tag ein zusätzliches Entgelt gezahlt werden muss.
Die Fallpauschalen werden neben der Vergütung von stationären Leistungen in Krankenhäusern und Kliniken auch bei ambulanten Heilbehandlungen als Abrechnungssystem angewendet.
Ambulante Heilbehandlungen, die im Rahmen einer gesetzlichen Krankenversicherung geleistet werden, sind nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) zu vergüten. Dieser beinhaltet neben Einzelleistungen auch vermehrt Behandlungen nach den Fallpauschalen.
Die einzigen eindeutig festgelegten Ausnahmen bei der Verwendung der Fallpauschalen zur Vergütung ärztlicher Leistungen stellen Behandlungen dar, die in psychiatrischen, psychotherapeutischen sowie psychosomatischen Einrichtungen stattfinden. Hier wird weiterhin nach Tagessätzen abgerechnet.
