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Die Vertragsärzte

Grundsätzlich kann der Versicherte sich frei entscheiden, von welchem Arzt er sich untersuchen und behandeln lassen möchte. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass es sich um einen Vertragsarzt handelt.

Das bedeutet, dass dieser über eine Kassenzulassung verfügen muss. Andernfalls ist es möglich, dass die Krankenkasse die entstehenden Kosten nicht oder nur teilweise trägt; eine Ausnahme bilden dabei Notfälle.


Kassenärztliche Vereinigung
Die in einer Region ansässigen Vertragsärzte sind jeweils in den Kassenärztlichen Vereinigungen organisiert, von denen bundesweit 17 existieren. Neben diesen gibt es noch die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, die wiederum zu einem Bundesverband mit Sitz in Köln zusammengefasst sind. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben dafür zu sorgen, dass die medizinische Versorgung der Versicherten durch die Vertragsärzte gewährleistet wird. Des Weiteren legen sie fest, in welcher Weise die Honorare der Ärzte verteilt werden. Sie treten für die Vertragsärzte ein, um gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen ihre Rechte und ihre wirtschaftlichen Belange zu wahren.

Die Abrechnung eines Vertragsarztes am Ende eines jeden Quartals erfolgt nicht mit den Krankenkassen; der Arzt wendet sich an die Kassenärztliche Vereinigung, um mit ihr über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abzurechnen. Dabei handelt es sich um ein bestimmtes Punktesystem, in dem alle von der gesetzlichen Krankenversicherung abgedeckten medizinischen Leistungen aufgeführt sind, die von Ärzten und Psychotherapeuten erbracht werden. Jede Leistung wird dort bestimmten Punktzahlen zugeordnet. Für spezielle Leistungen, die außerhalb des regulären EBM liegen, bestehen sogenannte 'Pseudo-Nummern' (oder 'Sondernummern'). Diese Punktzahlen werden dann finanziell aufgeschlüsselt und ergeben die Beträge, die Ärzte und Zahnärzte für bestimmte Leistungen erhalten.


Behandlung von GKV-Mitgliedern
Möchte der Arzt Kassenpatienten in seine Praxis aufnehmen und behandeln, muss er zunächst einen Antrag bei der Kassenärztlichen Vereinigung stellen, um eine entsprechende Zulassung zu erhalten. Voraussetzung hierfür ist die ausreichende fachliche Qualifikation, der Anwärter muss eine bestandene Facharztprüfung vorweisen. Auch ist maßgebend, wie viele Ärzte eines Fachgebiets bereits in einer bestimmten Region oder einem Gebiet ansässig sind. Die Anzahl ist begrenzt und wird von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung geprüft. Erhält ein Arzt keine Zulassung, kann er nur Privatpatienten behandeln. Mit dem Besitz der Zulassung gehen für den Kassenarzt gewisse Verpflichtungen einher:
 

  • Er muss in gleichmäßigen Abständen Sprechstunden abhalten.
     
  • Privat versicherte Patienten sollen den gesetzlich Versicherten nicht vorgezogen werden.
     
  • Er muss alle Kassenpatienten, die ihn aufsuchen und ihre Versichertenkarte vorlegen können, behandeln, ohne dafür Gebühren zu erheben; eine Ausnahme bilden gesetzlich geregelte Zuzahlungen.
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